第１号様式
(ＦＡＸ送信）

入札説明書等に関する質問書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和６年　月　　日

　　福島県南会津地方振興局長（入札説明書に関するもの）
　　（FAX：0241-62-5359）
　　福島県南会津建設事務所長（仕様書に関するもの）
　　（FAX：0241-62-5340）

　　　　　　　　　入札参加者　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　　- 　　 -　　  　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ番号 （　　 　 - 　　 -   　 　）

案件名
	　　タイヤチェーン購入
タイヤチェーンＡ　　１２本
タイヤチェーンＢ　　１６本	
質　　　　　問　　　　　事　　　　　項	

	
※入札説明書に関する部分については、南会津地方振興局長あて、仕様書に関する部分については、南会津建設事務所長あてとすること。（いずれかを二重線で消してください。）

第２号様式　　　　　（注：本書の提出は不要です。）

入札説明書等に関する回答書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和６年　月　　日

福島県南会津地方振興局長

案件名
	タイヤチェーン購入
タイヤチェーンＡ　　１２本
タイヤチェーンＢ　　１６本	
質　　　　　問　　　　　事　　　　　項	
	
回　　　　　答　　　　　事　　　　　項	
	
　

第３号様式  

条件付一般競争入札参加資格確認申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和６年　月　　日

　　福島県南会津地方振興局長　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（〒　　　－　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　住　　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　（ふりがな）
　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名

　　　　　　　　　　　　　　電　話　番　号　　（　　　　－　　　－　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　Ｆ Ａ Ｘ 番 号　　（　　　　－　　　－　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　（作成担当者職・氏名　　　　　　　　　　　　）

　令和６年７月１６日付けで公告のありました調達契約に係る入札参加資格の確認を受けたいので、入札参加に必要な資格要件等について下記のとおり申請します。
　なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、すべて事実と相違なく、かつ、地方自治法施行令第167条の４第１項各号のいずれにも該当していないことを誓約します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
１　参加希望品名    タイヤチェーン購入
　　入札参加を希望する種別の「入札参加希望」欄には○を、希望しない種別には×を記載すること。
種別（品名及び数量）	入札参加希望	
タイヤチェーンＡ　１２本		
タイヤチェーンＢ　１６本		
２　物品購入（修繕）競争入札参加有資格者名簿　登録番号
									
３　物品購入（修繕）競争入札参加有資格者にかかる指名停止等の措置の有無
　　有　・　無　　（どちらかに○をつけてください）
４　福島県内の支店又は営業所の名称等　　※申請者の住所が福島県内の場合は記載不要
(1)	名　　称：
(2)	住　　所：
(3)	電話番号：
(4)	ＦＡＸ番号：
５　添付書類
(1)	確約書（任意様式（参考様式））

（参考様式）

　　　　　　　　　　　　　確　約　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和６年　　月　　日

　福島県南会津地方振興局長

　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　住　　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名

案件名　　「タイヤチェーン購入」

本件について受注した際には、指定の納入期日に製品を必ず納入することを確約いたします。

（参考様式なので、利用する場合には修正訂正等は自由。）

第４号様式　　　　　（注：本書の提出は不要です。）

条件付一般競争入札参加資格確認通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　                       様

　　　　　　　　　　　　　　　福島県南会津地方振興局長　　　　印

　先に申請のありました条件付一般競争入札参加資格については、下記のとおり確認したので、お知らせします。
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
購入等件名
及び数量	タイヤチェーン購入
タイヤチェーンＡ　　１２本
タイヤチェーンＢ　　１６本	

本公告に係る

入札参加資格

の 有 無

	
有

無

入札参加資格が

ないと認めた

理由

	

	

※１　入札参加資格がないと通知された方は、入札参加資格がないと認めた理由について説明を求めることができます。

第６号様式の１（タイヤチェーンＡ）

入　　札　　書（見　積　書）

金　額

(税抜)	億	千	百	拾	万	千	百	拾	円	
　　　　　　　
　　　品名及び数量　　タイヤチェーンＡ　１２本
　　　納入場所　　田島車庫（南会津郡南会津町田島字根小屋甲４３００
福島県南会津合同庁舎裏）
　　　納入期限　　令和６年９月３０日（月）までの期間で
福島県南会津建設事務所の指定する日

上記のとおり入札(見積)いたします。

　　　令和６年８月２１日

　　　　　住　　　　　　　所

　　　　　

　　※１　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

          (代理人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印）

　　　　福島県南会津地方振興局長　和田　正孝

※押印を省略する場合のみ記載すること。
　　　　　　　　　　　　　　　　　本件責任者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属部署名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（電話番号）：
　　　　　　　　　　　　　　　　　本件事務担当者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属部署名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（電話番号）：

注）１　入札書として使用する際は、見積書を二重線で消し込むこと。（見積書として使用する場合は、入札書を二重線で消し込むこと。）
　　２　金額の模試の頭に、￥を付すこと。
　　３　再度入札（見積）の場合は、入札（見積）書の前に「再」と記入すること。
　　４　※１において押印を省略する場合にのみ余白に「本件責任者及び担当者」の氏名及び連絡先を記載すること。

第６号様式の２（タイヤチェーンＢ）

入　　札　　書（見　積　書）

金　額

(税抜)	億	千	百	拾	万	千	百	拾	円	
　　　　　　　
　　　品名及び数量　　タイヤチェーンＢ　１６本
　　　納入場所　　田島車庫（南会津郡南会津町田島字根小屋甲４３００
福島県南会津合同庁舎裏）
　　　納入期限　　令和６年９月３０日（月）までの期間で
福島県南会津建設事務所の指定する日

上記のとおり入札(見積)いたします。

　　　令和６年８月２１日

　　　　　住　　　　　　　所

　　　　　

　　※１　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

          (代理人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印）

　　　　福島県南会津地方振興局長　和田　正孝

※押印を省略する場合のみ記載すること。
　　　　　　　　　　　　　　　　　本件責任者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属部署名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（電話番号）：
　　　　　　　　　　　　　　　　　本件事務担当者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属部署名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（電話番号）：

注）１　入札書として使用する際は、見積書を二重線で消し込むこと。（見積書として使用する場合は、入札書を二重線で消し込むこと。）
　　２　金額の模試の頭に、￥を付すこと。
　　３　再度入札（見積）の場合は、入札（見積）書の前に「再」と記入すること。
　　４　※１において押印を省略する場合にのみ余白に「本件責任者及び担当者」の氏名及び連絡先を記載すること。

第７号様式

委　　　任　　　状

　私は都合により下記の者を代理人と定め下記事項を委任します。

記

　令和６年８月２１日に執行される「タイヤチェーン購入（タイヤチェーンＡ、
タイヤチェーンＢ」の入札及び見積に関する一切の権限。

　令和６年８月２１日

　福島県南会津地方振興局長　和田　正孝

　　　　　　　　　　　委任者　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　 　　　　　　 代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　受任者　職名又は住所
　　　　　　　　  　　　　　  氏　　　　名　　　  　　　　　　　　　　　印

（委任状は、代理人が入札する場合に必要となります。）

※　（押印省略可）