（参考様式）（表面）　　　　　　　　　　【※銃砲所持許可更新用には使用できません】
診　　　断　　　書

　住　所

　氏　名

　生年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日　生

１　統合失調症であるか。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ある　・　ない

２　そううつ病（そう病及びうつ病を含む。）であるか。　　　　　 ある　・　ない

３　てんかん（発作が再発するおそれがないもの、発作が再発　　　ある　・　ない
　しても意識障害がもたらされないもの、及び発作が睡眠中に
　限り再発するものを除く。）であるか。

４　１～３に掲げるもののほか、自己の行為の是非を判別し、　　　ある　・　ない
　又はその判別に従って行動する能力を失わせ又は著しく低下
　させる症状を呈する病気であるか。

５　麻薬中毒であるか。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ある　・　ない

６　大麻中毒であるか。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ある　・　ない

７　あへん中毒であるか。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ある　・　ない

８　覚せい剤中毒であるか。　　　　　　　　　　　　　　　　　　ある　・　ない

９　自己の行為の是非を判別し又はその判別に従って行動する　　　ある　・　ない
　能力がなく、又は著しく低い者（１～８に掲げる者を除く。）
　であるか。

　上記のとおり診断します。

　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関の名称

　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　　　　　　　　　　　　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
（参考様式）（裏面）

【参考】　銃砲又は刀剣類の所持の許可申請の際に添付する診断書については、銃砲刀剣　　　　類所持等取締法施行規則第１０条第１項各号の規定により、診断書を作成する医　　　　師の要件が下記のとおり定められています。

１　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和二十五年法律第百二十三号）第１８　条第１項に規定する精神保健指定医その他診断書に記載されている内容の判断に必要な　知識経験を有すると都道府県公安委員会が認める医師
２　銃砲刀剣類所持等取締法第４条第１項第１号（狩猟、有害鳥獣駆除等を目的に猟銃又は空気銃（空気けん銃を除く。）の所持許可）の規程による許可を受けようとする者の心身の状況について診断したことがある医師

精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和二十五年五月一日法律第百二十三号）

（精神保健指定医）
第十八条　厚生労働大臣は、その申請に基づき、次に該当する医師のうち第十九条の四に　規定する職務を行うのに必要な知識及び技能を有すると認められる者を、精神保健指定　医（以下「指定医」という。）に指定する。 

　一　五年以上診断又は治療に従事した経験を有すること。 
　二　三年以上精神障害の診断又は治療に従事した経験を有すること。 
　三　厚生労働大臣が定める精神障害につき厚生労働大臣が定める程度の診断又は治療に　　従事した経験を有すること。 
　四　厚生労働大臣の登録を受けた者が厚生労働省令で定めるところにより行う研修（申　　請前三年以内に行われたものに限る。）の課程を修了していること。