地方公務員災害補償基金関係様式
印刷用ページを表示する 掲載日：2024年8月5日更新
★認定請求関係
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1 公務災害認定請求書（様式第1号） |
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2 通勤災害認定請求書（様式第2号） |
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3 通勤災害認定請求書（様式第2号の2） |
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4 現認書、現場見取図 |
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5 事実証明書、現場見取り図 |
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6 既往病歴調書 |
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7 腰痛調書、証明書 |
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8 第三者加害報告書、事故発生状況報告書、念書、確約書 |
★療養補償請求関係
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1 療養補償請求書（様式第6号・1号紙） |
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2 療養補償請求書（診療費請求明細書・2号紙） |
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3 療養補償請求書（調剤費請求明細書・3号紙） |
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4 補償先行理由書 |
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5 転医申立書 |
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6 療養の終了（治ゆ）報告書、後遺症申立書 |
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7 移送費明細書 |
移送費明細書 [Wordファイル／59KB] |
| 8 第三者加害行為現状報告書 | 第三者加害行為現状報告書 [Excelファイル／90KB] |
★指定医療機関関係
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1 指定医療機関一覧 |
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2 療養の給付請求書（様式第5号） |
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3 診療費請求書 |
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4 診療費請求明細 |
★災害補償の手引
| 1 災害補償の手引（福島県支部作成） | 災害補償の手引 [PDFファイル／33.11MB] |
＜連絡先＞総務部福利厚生室〒960-8670 福島県福島市杉妻町2-16 福島県庁仮設庁舎1階
電話：024-521-7040 Fax：024-521-7907 Mail:fukurikousei@pref.fukushima.lg.jp
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