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巡回診療・巡回健診に係る申請書及び届出様式

印刷用ページを表示する　掲載日：2024年7月23日更新

県内で巡回診療・巡回健診を実施する場合にお使い下さい。

提出に当たっては、必ず実施先の市町村を所管する保健所にご確認ください。

番号 内容 様式
1

巡回診療所開設許可申請書

 様式１ [Wordファイル／69KB]
2

巡回診療所開設届

 様式２ [Wordファイル／70KB]
3 巡回診療（健診）実施計画書 様式３ [Wordファイル／69KB]

別紙その他１、２ [Wordファイル／122KB]

 

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