高温焼却炉建屋東側壁面の配管からの放射性物質を含む水の漏えいに対する申し入れ

第93回（令和５年度第６回）廃炉安全監視協議会

〇東京電力から本事案の原因と再発防止対策、汚染拡大防止対策の状況について説明を受けた。

【本事案の原因】
　■手順書作成段階における原因

• ​作業前の系統構成（※１）の作業責任をもつ保全部門が、設計図書に基づき手順書を作成していたが、現場状態と一致した適切な手順書となっていなかった。
• ​具体的には、系統水がドレンラインへ流入しないよう、該当のドレン弁を『「開」から「閉」に操作する』と手順書に記載するべきだったところ、『「閉」を確認する』となっていた。
  ※１　作業に当たり作業対象範囲を系統から切り離すために境界弁を閉める等の安全処置のこと

　■現場作業段階における原因

• ​作業員（弁確認者）は、手順書に従い、ヒューマンエラーを防止するための手法（※２）を活用しながら弁の確認行為は行っていたが、弁番号と手順書が一致していることの確認に留まり、弁が「閉」状態でないことを見落とした。
  ※２　指差呼称、操作前の立ち止まりなど、ヒューマンエラーを起こさないような基本動作のふるまい、手法

【再発防止対策】

• ​（管理面の対策）高い濃度の液体放射性物質を取り扱う作業（汚染水処理設備、ALPS等）においては、運転部門が作業前の系統構成を一元的に実施する。
• （組織面の対策）「水処理センター」を設置し、水処理設備に特化した「水処理安全品質担当」を配置する（外部から招聘することも検討）ことで、水処理全体の安全と品質を高めていく。
• ​（設備面の対策）建屋外に直接開放している現状のベント口を、建屋内の管理された区域に排出する構造に変更し、水素滞留防止のための建屋換気口を追設する。
• （協力企業への対策）設備操作・状態確認の重要性と操作・確認を行う際の基本動作の徹底について、教育や研修を通して、現場作業員まで浸透させる。​また、「基本動作の徹底、現場・現物確認を徹底し、疑問に思ったら声をあげ、確認し、一旦立ち止まる」ことを依頼する。

【汚染拡大防止対策】

• 令和６年2月7日に敷鉄板上に溜まっている漏えいした水の除去を完了。
• 令和６年2月8日から地中に染み込んだ可能性がある土壌の掘削除去を開始し、放射性物質の拡散リスクが高い箇所の対応は2月14日に完了。
• 除去した土壌は専用の保管コンテナに格納し、瓦礫類と同様の管理を実施している。

第36回（令和５年度第３回）労働者安全衛生対策部会

〇東京電力から再発防止対策の取り組み状況について説明を受けた。

【再発防止対策の取り組み状況】

• ​協力企業への対応の一つとして、設備操作を実施する作業員全てに対するヒューマンパフォーマンスツールの教育を実施中。
• 教育内容は、今回の事例紹介、ヒューマンパフォーマンスツールの活用についての講義と実技訓練。  
• 東京電力も現場で教育実施状況を確認しており、２月末までに完了する予定。以降は継続して教育を実施していく。

第94回（令和６年度第１回）廃炉安全監視協議会

〇東京電力から設備面の対策の進捗状況について説明を受けた。

【設備面の対策の進捗状況】

• ​設備の改修は、高濃度の液体放射性物質を屋外に漏えいさせないこと、既存設備にて求められる仕様要求（停止中に発生する吸着塔内の水素を滞留させないこと）を満足することを考慮し、検討した。
• 具体的には、ベントラインの一部を切断して、ベント口を建屋内とする。これにより、ベント口が建屋内となるため、建屋内で水素を滞留させないように、壁面に水素を大気放出するための建屋換気口を設け、追設ベントラインを介して屋外へ排出する。
• ​第三セシウム吸着装置（サリー２）の改修工事は完了。
• 第二セシウム吸着装置（サリー）は追設のベントラインまで設置しており、今後、ホースを接続し、今週中に改修が完了する予定。

第95回（令和６年度第２回）廃炉安全監視協議会

〇東京電力から、令和５年10月以降に発生した、一連のトラブルに対する共通要因分析から抽出された弱みと改善策について説明を受けた。

【共通要因分析から抽出された弱み】

• ​人や環境に及ぼすリスクに対して設備が脆弱
• 作業に対するリスク因子の特定、リスクシナリオ設定、リスク評価、安全事前評価、安全対策・防護措置の検討が不足
• 東京電力及び元請企業の現場実態把握、危機意識が不足

【取り組む改善策】

• リスク管理や作業管理プロセスにおけるリスク因子の特定、リスクシナリオ設定及びリスク評価の改善
• 東京電力及び協力企業への教育（リスク因子抽出、危険意識を高める）の強化 
• 設計段階でのリスク因子の特定、リスクシナリオ設定及びリスク評価の改善
• 脆弱性調査に基づく設備・手順書の改善